2021年探讨腹腔置管诊疗顽固性腹水对血浆RAAS的影响

探讨腹腔置管诊疗顽固性腹水对血浆RAAS的影响

摘要：目标 探讨中心静脉导管腹腔置入术诊疗顽固性腹水对肾素-血管担心素Ⅱ-醛固酮系统的影响。方法21例肝硬化顽固性腹水患者，经皮穿刺导丝引导法置入中心静脉导管，经过该导管隔日大量引流一次腹水，同时联合内科综合诊疗，检测腹水引流前后肾素、血管担心素Ⅱ和醛固酮水平及体重、腹围、尿量和肾功效。结果全部患者感腹胀、纳差、呼吸困难症状均完全缓解或部分缓解;置管诊疗能快速降低腹围，显效%，总有效率达%;诊疗后腹围及体重显著低于诊疗前，而肾功效有所恢复;而且血浆肾素、血管担心素Ⅱ和醛固酮水平显著减低;引流不畅3例，穿刺点腹水渗漏2例，无其他严重并发症。结论中心静脉导管腹腔置入术联合内科综合治疗是肝硬化顽固性腹水的有效治疗方法，能迅速消除腹水，抑制RAAS系统活性，并发症少，安全可靠。

关键词：中心静脉导管 顽固性腹水 肾素 血管担心素Ⅱ 醛固酮
顽固性腹水在肝硬化中发生率高达5%-10%[1],重复腹腔穿刺放大量腹水配合白蛋白诊疗是现在被广泛接收的诊疗方法，不过重复穿刺患者依从性差，本院于2021年7月～2021年9月对21例肝硬化顽固性腹水患者，采取中心静脉导管腹腔内留置联合内科综合诊疗，并观察了诊疗前后肾功效和血浆肾素活性、血管担心素Ⅱ和醛固酮的改变情况，现报道以下：

1 资料和方法
临床资料21例顽固性腹水患者均为本院住院患者，年纪岁，平均岁;男性16例，女性5例;慢性乙型肝炎14例，慢性丙型肝炎5例，酒精性肝炎2例;Child-pugh分级B～C级;血钠mmol/L;顽固性腹水的诊疗标准参考2021年AASLD标准[2]，并排除其它脏器疾病患者。

诊疗及检测方法全部入选患者无肌酐低蛋白 饮食3天,于第4日晨7AM卧位肘静脉取血,5ml 置于干燥管待测肝肾功效及电解质;另5ml置于含酶抗凝管、4ml置于肝素抗凝管,30 分钟内离心分离血浆,- 20℃保留待测RAAS。同时排净尿液,留取4小时尿液计量并检测尿肌酐,计算每分钟肌酐清除率,Ccr =尿肌酐×每分钟尿量/血肌酐[3]。第4日早晨置管成功后开始第一次腹水引流,第10日如前取血、留尿待检。RAAS检测采取放射免疫分析,严格按说明书操作。同时观察腹围、24h尿量改变。腹腔留置中心静脉导管：经皮穿刺导丝引导法置入中心静脉导管dia.×60cm，穿刺针18Ga×，单腔)。置管成功后，经过该导管隔日引流一次腹水，每次ml，同时输注400ml新鲜血浆和人血白蛋白10g，连续引流直至腹水消失。腹水引流过程中亲密观察血压、心率、脉搏改变。同时给内科综合诊疗如合适卧床、限钠及利尿等。

：诊疗后腹水基础消失或仅用少许利尿剂维疗效判定标准 显效
持3个月以上者;有效：诊疗后腹水降低，维持个月者;无效：诊疗后腹水降低，但维持时间小于2个月者。

统计学方法全部数据采取正态性检验后，符合正态分布，进入比较本身配对t检验比较两组均值之间差异;统计软件采取分析。

2 结果
近期疗效置管诊疗能够快速降低腹水，显效7例，有效8，无效6例，总有效率达%。全部患者感腹胀、纳差、呼吸困难症状均完全缓解或部分缓解。

诊疗前后尿量、腹围及Ccr的改变患者在诊疗后腹围及体重显著低于诊疗前，而尿量、尿钠、Ccr及尿酸改变见表1。

诊疗前后RAAS含量改变见表2。

不良事件引流不畅3例，穿刺点腹水渗漏2例，无其它并发症。

3 讨论
肝硬化顽固性腹水已成为内科诊疗较为棘手的临床问题，因为门脉高压和内脏动脉血管收缩的综合作用改变了肠道毛细血管压和通透性，使液体在腹腔内的蓄积变得轻易;伴随疾病的进展，而发展到稀释性低钠血症和肝肾综合征，其中血管收缩因子和抗尿钠排泄因子如去甲肾上腺素、血管担心素II、醛固酮和血管升压素在其病理生理过程中饰演主要角色[1]。本研究采取经皮穿刺留置中心静脉导管引流腹水，连续大量引流腹水，同时补充白蛋白和血浆等胶体，及内科综合诊疗，能快速降低腹围，总有效率%，而且能短期增加尿量。检测患者肾素、血管担心素Ⅱ和醛固酮血浆含量，结果显示引流后水平较引流前显著减低，和笔者腹水浓缩腹腔回输诊疗顽固性腹水检测RAAS结果相一致[4]，提醒短期内大量引流腹水可快速缓解症状，减

低腹水对腹腔脏器、尤其是对肾脏及肾血管的压迫;同时大量输入白蛋白或血浆，使血浆胶体渗透压和有效循环血量增加，改进全身血流动力学及肾脏功效，降低血浆肾素、血管担心素Ⅱ及醛固酮浓度，增强利尿剂的敏感性，从而阻断腹水的形成步骤，起到诊疗作用。经过留置于腹腔的中心静脉导管重复引流腹水，避免了以往引流腹水需数次反复穿刺的弊端，降低患者的痛苦，增加其依从性。中心静脉导管顺应性和组织相容性好，患者无显著不适感而且护理简单、方便。该操作的常见并发症是穿刺点腹水渗漏及引流不畅，均发生于张力性腹水，经过加压包扎能够降低渗漏;未发生置管相关性感染、出血及损伤局部脏器，也没因大量放腹水造成低血压性昏迷及肝昏迷等并发症;提醒该诊疗方法安全性好，并发症少。